Top.Mail.Ru
Санкт-Петербург, ст.м. Парнас, ул. Заречная д.46 к.1
(вход около калитки)
Обратный звонок

dental clinic

8 800 302 0472
8 812 679 4768
8 931 3333 670

GinkgoLab

с 9.00 до 21.00
О клинике
Услуги
Цены
Как нас найти
Врачи
Отзывы
Акции
Новости
Уважаемые пациенты!
Вы можете заполнить/ознакомиться с формой данных о себе, необходимых для оформления медицинской документации, перед посещением стоматолога
Документы онлайн
Медицинская карта Анкета здоровья
Ваши данные для медицинской карты
Пожалуйста, укажите ваши данные.
Паспортные данные*
Адрес проживания
Адрес регистрации
АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ
Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план. Врач пояснит (в оправданных случаях): есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.
По каждому пункту анкеты надо отвечать ДА или НЕТ. Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца
Заболевания сосудов
Инсульт
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Сахарный диабет
Травмы
Заболевания центральной и периферической нервной системы, в том числе эпилепсия
Заболевание крови
Нарушение свертываемости крови
Заболевания уха, горла, носа
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевание костной системы, суставов
Заболевания кожи
Нейродермит
Диарея (поносы), запоры
Головные боли (в том числе беспричинные)
Венерические заболевания
Инфекционные заболевания
Бывает головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
Проводилось лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Были операции
Повышение или понижение артериального давления
Проводилось исследование на СПИД (если «да» – когда и какой результат )
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИЛИ В ПОСЛЕДНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ

Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты (указать какие)

Состою на учете в лечебном учреждении
Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Являюсь донором
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, температура, вибрации и т.д.)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:
Аллергические реакции
Продолжительное кровотечение
Какие-либо другие осложнения во время или после лечения
Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе
Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)
Появление трещин губ, заед
Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка
Бруксизм (ночное скрежетание зубов)
Периодическое появление язв в полости рта
Периодическая или постоянная сухость во рту
Хотелось бы изменить цвет или форму зубов
Чувствую запах изо рта
Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)
ДЛЯ ЖЕНЩИН
Вы беременны
Являетесь кормящей матерью